Zmiany w podejściu do oligoprogresji i wielochorobowości
2024-04-02
Postęp medycyny daje nam coraz szersze możliwości leczenia chorych na nowotwory. Znaczące zmiany zaszły w postępowaniu terapeutycznym, gdy dochodzi do progresji, a współchorobowość (w tym – współwystępowanie innych nowotworów) nie jest i nie powinno być czynnikiem uniemożliwiającym leczenie przeciwnowotworowe u każdego chorego. O oligoprogresji mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.
Nowe metody leczenia mają bardzo rozległe zastosowania. Wykorzystywane są głównie u chorych na nowotwory zaawansowane, ale coraz częściej są stosowane również podczas leczenia chorych na nowotwory we wczesnych stadiach, gdy zakładamy, że leczenie będzie radykalne, czyli zmierzające do wyleczenia. Kojarzymy je wtedy z leczeniem chirurgicznym i radioterapią. Wprowadzenie tych nowych metod leczenia, o całkowicie innych niż dotychczas mechanizmach działania, wymaga bardzo często przeprowadzenia rewizji naszych wzorców postępowania.
Przykładem takiej sytuacji, w której postępujemy obecnie inaczej niż kiedyś, jest występowanie tzw. oligoprogresji choroby. Kiedyś nie rozróżniano progresji ograniczonej oraz progresji rozległej - po prostu w chwili, gdy wystąpiła, leczenie było kończone, albo zastępowane innym postępowaniem, przy czym niestety bardzo często było to postępowanie tylko objawowe. Jednak z czasem postęp medycyny pokazał, że ten podział jest ważny.
CZYM JEST OLIGOPROGRESJA CHOROBY?
Oliprogresja choroby (ograniczona progresja choroby) jest w nowotworach dość częstą sytuacją. Oznacza powiększenie części zmian chorobowych, które już istniały przed rozpoczęciem leczenia lub wystąpienie nowych zmian, ale w sytuacji, gdy wcześniejsze zmiany są opanowane i kontrolowane dzięki leczeniu systemowemu.
Choć definicja oligoprogresji jest nadal przedmiotem pewnej dyskusji wśród ekspertów, najczęściej jednak przyjmuje się, że jest to wystąpienie nowych lub powiększenie się rozmiarów istniejących 3-5 zmian, przy kontroli zmian istniejących pierwotnie.
DLACZEGO OLIGOPROGRESJA JEST WAŻNA?
Ma to ogromne znaczenie przy wprowadzanych coraz częściej do codziennej praktyki klinicznej nowych lekach ukierunkowanych molekularnie oraz podczas immunoterapii z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych.
Wymienione metody bardzo często mogą kontrolować większość zmian istniejących pierwotnie, ale w trakcie leczenia mogą się pojawiać nowe pojedyncze zmiany lub istniejące pojedyncze zmiany mogą ulegać progresji.
JAK CZĘSTO MAMY DO CZYNIENIA Z TAKĄ SYTUACJĄ?
To oczywiście zależy od rodzaju nowotworu, przy czym w niektórych nowotworach oligoprogresja jest zjawiskiem dość częstym. Na przykład u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca podczas leczenia anty-EGFR albo innymi lekami ukierunkowanymi molekularnie oligoprogresja występuje u 30 do nawet 70 procent chorych. Podczas immunoterapii występuje rzadziej, bo u 10 do 30 procent leczonych, ale wciąż jest to istotny problem kliniczny.
Podczas leczenia ukierunkowanego molekularnie najczęstszą oligoprogresją jest pojawienie się zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.
Natomiast w przypadku immunoterapii taka sytuacja występuje rzadziej. Występuje u chorych, którzy mają niską ekspresję PDL-1 (to biomarker, czynnik predykcyjny dla immunoterapii) i zwykle pojawia się później, niż bardziej rozległa progresja choroby.
Różnice w częstości występowania oligoprogresji w przypadku leczenia uwarunkowanego molekularnie mają prawdopodobnie związek z różnicami genetycznej stabilności nowotworu.
JAK POSTĘPUJEMY PRZY WYSTĄPIENIU OLIGOPROGRESJI?
Oligoprogresja nie musi zawsze wiązać się z odstawieniem stosowanego leczenia ukierunkowanego molekularnie (np leczenia anty-EGFR) lub immunoterapii. Szansę kontynuowania leczenia stwarza obecny kształt programu lekowego B.6 dla chorych na raka płuca. Przy czym jest to możliwe pod trzema warunkami.
Po pierwsze, nowych zmian czy też powiększających się już istniejących zmian nie może być więcej niż trzy. Po drugie, pozostałe zmiany muszą być kontrolowane dotychczasowym leczeniem. Trzecim warunkiem jest zastosowanie leczenia miejscowego (np. wycięcie) nowej lub nowych zmian przez zastosowanie metod ablacyjnych lub stereotaktycznej radioterapii.
Jeżeli te warunki spełnimy, to możemy leczenie kontynuować. Oczywiście dotyczy to leczenia w stadium zaawansowanym, bo wspomniana sytuacja postępowania w oligoprogresji nie ma zastosowania w przypadku chorych leczonych uzupełniająco pooperacyjnie (adiuwantowo) albo konsolidu-
jąco z pomocą radioterapii po radykalnym napromienianiu. U tych chorych ta opcja nie wchodzi w grę.
Sytuacja zmiany wzorca postępowania w przypadku oligoprogresji nie dotyczy tylko raka płuca. Powinna dotyczyć wszystkich nowotworów, w których stosujemy nowoczesne metody i niewątpliwie stwarza chorym większe szanse na uzyskanie oczekiwanych wyników.
WIELOCHOROBOWOŚĆ MA RÓŻNE OBLICZA
U chorych na nowotwory mamy często do czynienia z wielochorobowością, która ma dwa oblicza.
Po pierwsze coraz częściej mamy do czynienia z osobami, u których rozpoznajemy, najczęściej sekwencyjnie, nie jeden a dwa czy nawet trzy nowotwory.
Po wtóre chorzy z rozpoznaniem nowotworów bardzo często są obarczeni już w chwili wejścia w leczenie różnymi chorobami przewlekłymi lub pojawiają się one u nich w trakcie leczenia.
Wiemy już teraz, że współwystępowanie innych chorób – nowotworowych lub nienowotworowych – nie musi koniecznie oznaczać przeciwwskazań do stosowania leczenia przeciwnowotworowego, które oczywiście powinno mieć potwierdzoną wartość.
Dlatego tak cieszy ewolucja podejścia do współwystępowania innych chorób, w tym również innych chorób nowotworowych, która zaszła w zapisach programów lekowych.
POZYTYWNE ZMIANY W PROGRAMACH LEKOWYCH
W wielu programach lekowych udało nam się wprowadzić zapisy zwiększające dostępność do leczenia przeciwnowotworowego u chorych z współchorobowością lub inaczej wielochorobowością. W większości programów znajduje się obecnie zapis „nieobecność istotnych klinicznie i niekontrolowanych farmakologicznie chorób współistniejących”. W tym zapisie istotny jest każdy wyraz, a jego treść pozwala nam kontynuować albo zastosować leczenie.
W przypadku nowotworów współwystępujących w tej chwili coraz częściej widnieje zapis „wykluczenie współwystępowania innych nowotworów złośliwych niekontrolowanych leczeniem”. Ten wyraz „niekontrolowanych” jest tu niezwykle istotny. Gdy inny nowotwór był wcześniej rozpoznany i skutecznie leczony oraz nie ma objawów progresji choroby, to nie ma powodu, by w przypadku wystąpienia drugiego kolejnego nowotworu nie stosować leczenia w programie lekowym.
Warunkiem kwalifikowania chorych z wielochorobowością (w tym – obecność wcześniejszych nowotworów) jest zatem prawidłowe postępowania wobec tych chorób, co oznacza maksymalnego opanowania sytuacji klinicznej. Drugim warunkiem jest oczywiście bardzo staranne monitorowanie leczenia - to jest warunek konieczny, przy czym należy zwracać uwagę na wszystkie sytuacje zdrowotne.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Postęp medycyny a multionkologiczność