Aktualne zasady żywienia chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych w przebiegu choroby nowotworowej
2019-10-01
Prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień oraz dr n. med. Aleksandra Bołdys z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach przedstawią ważny problem niedożywienia w chorobie nowotworowej, który dotyczy aż ¾ osób z diagnozą raka. Autorzy radzą jak pomóc pacjentom onkologicznym z niedożywieniem.
Niedożywienie w chorobie nowotworowej
Pacjenci z chorobą nowotworową stanowią grupę chorych zagrożonych niedożywieniem, gdyż zarówno choroba nowotworowa sama w sobie oraz jej terapia wiążą się ze zwiększoną częstotliwością występowania wyczerpania, brakiem apetytu, wymiotami i nudnościami, suchością w jamie ustnej, zaburzeniami odczuwania smaku, osłabieniem siły mięśniowej czy zwiększonym ryzykiem zakażeń, prowadząc zarówno do przyspieszenia metabolizmu jak i niedostatecznej podaży niezbędnych składników pokarmowych.
Zapobieganie temu niekorzystnemu dla organizmu stanowi jest możliwe dzięki poradnictwu dietetycznemu, stosowaniu doustnych suplementów pokarmowych aż po żywienie do- i pozajelitowe. Żeby zagwarantować skuteczność doustnych preparatów odżywczych muszą one spełniać podstawowe warunki, jakich wymaga leczenie chorego onkologicznego, czyli zapewnienie odpowiedniej podaży białka oraz kalorii, jak i zapewnienie dostępności różnorodnych produktów w odmiennych smakach.
W momencie rozpoznania choroby nowotworowej ¾ chorych jest zagrożonych niedożywieniem lub spełnia już kryteria niedożywienia[1]. Pacjenci onkologiczni są grupą, u której niedożywienie występuje najczęściej, bo rozwija się aż u 85% tych chorych, w porównaniu do pacjentów z chorobami zapalnymi jelit (80%), w wieku podeszłym (50%) czy też z chorobami układu oddechowego (45%)[2]. Niedożywienie zwiększa ryzyko mniejszej skuteczności stosowanego leczenia[3] i zdecydowanie pogarsza jakość życia chorych onkologicznie[4].
Zarówno sama choroba nowotworowa, w przebiegu której mamy do czynienia z hipermetabolizmem, związanym z nią bólem, obniżeniem nastroju, jak i powikłania stosowanej chemioterapii i radioterapii, prowadzą do zmniejszenia podaży niezbędnych dla organizmu substancji odżywczych[5]. Choroba nowotworowa wiąże się z wyczerpaniem organizmu chorego, stopniowym zmniejszeniem apetytu, wymiotami czy nudnościami i suchością w jamie ustnej, zmianami wodczuwaniu smaku i zapachu spożywanych pokarmów. To wszystko prowadzi do osłabienia mięśniowego, zwiększonej częstotliwości zakażeń i dalszego pogorszenia jakości życia.
Niedożywienie w chorobie nowotworowej jest głównie typu mieszanego, czyli białkowo-kaloryczne związane z hiperkatabolizmem występującym u chorych nieotrzymujących dostatecznej ilości białka i substancji energetycznych. Charakteryzuje się spadkiem masy ciała, zmniejszeniem stężenia białek w surowicy, obniżeniem odporności komórkowej oraz zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, generując stopniowe osłabienie perystaltyki jelit, prowadząc do dalszych zaburzeń trawienia i wchłaniania czy kolonizacji jelita patogenami. Również ze strony układu krążenia obserwuje się zmniejszenie kurczliwości serca, objętości wyrzutowej, a w układzie oddechowym pogorszenie wentylacji z powodu zaniku mięśni oddechowych, hipoksję i niedodmę. W konsekwencji prowadzi to do wtórnych następstw niedożywienia, takich jak zwiększona częstość infekcji, w tym zapaleń płuc, co znacząco zwiększa chorobowość i śmiertelność, jak również koszty terapii[2].
Żywienie chorych onkologicznie
Wspomaganie żywieniowe pacjentów z chorobą nowotworową rozpoczęło się stopniowo w praktyce klinicznej ponad 40 lat temu[6] i aktualnie obejmuje szeroki wachlarz możliwości, począwszy od poradnictwa dietetycznego, stosowania doustnych preparatów odżywczych (ONS – oral nutrition support), żywienia dojelitowego i pozajelitowego zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w warunkach domowych[7].
Wytyczne ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)[3] zalecają stosowanie doustnych preparatów odżywczych jako intensywnego wsparcia żywieniowego. Preparaty te pozwalają na zwiększenie spożycia niezbędnych składników odżywczych, zapobiegają utracie masy ciała związanej z leczeniem oraz zmniejszają ilość przypadków przerwania terapii onkologicznej[3].
Zarówno pacjenci w trakcie terapii onkologicznej, jak i po jej zakończeniu mają wysokie ryzyko rozwoju, bądź pogłębienia niedożywienia wskutek zmienionej z powodu operacji (zespoły poresekcyjne) czy radioterapii anatomii przewodu pokarmowego, problemów metabolicznych, wynikających z zastosowanej chemioterapii, w tym leków cytostatycznych, hormonalnych, leczenia biologicznego czy zaburzeń metabolicznych (osteoporoza, cukrzyca, uszkodzenie wątroby, trzustki, nerek, szpiku, zespoły złego wchłaniania).
Zmiany metaboliczne zachodzące u chorych onkologicznie wiążą się ze zmniejszeniem ilości białka ze względu na zwiększoną utratę azotu mocznikowego, zwiększony obrót białek, spadek syntezy białek szkieletowych, przy zwiększonej syntezie białek ostrej fazy. Obserwowane są również zmiany gospodarki węglowodanowej (w tym nietolerancja metaboliczna glukozy, hiperinsulinemia i insulinooporność), jak i tłuszczowej (wzrost lipolizy, zmniejszenie lipogenezy, występowanie hyperlipidemii, czy zwiększonego obrotu wolnych kwasów tłuszczowych).
Ze względu na zaburzenia, jakie występują w trakcie choroby oraz jej terapii, doustne suplementy pokarmowe stosowane u chorych onkologicznie winny charakteryzować się zwiększoną zawartością białka i wysoką kalorycznością. Ważna jest również zwiększona zawartość kwasów tłuszczowych omega-3, które pozwalają zmniejszyć kacheksję, przestawić metabolizm w kierunku przemian anabolicznych, zmniejszyć stężenie białek ostrej fazy, a także zmniejszyć efekt czynników mobilizujących lipidy oraz czynnika indukującego proteolizę. Te dwa ostatnie czynniki są jednymi z głównych elementów kaskady sygnałów stanowiących o kacheksji, poprzez swój wpływ na katabolizm białek i lipidów, jaki obserwowany jest u chorych z nowotworem[8,9].
Ponadto dla większej tolerancji doustnych suplementów pokarmowych powinny występować one w wielu zróżnicowanych smakach. Wg doniesień Darmona [10] największym powodzeniem cieszą się preparaty na bazie mleka o smaku wanilii, kawy czy truskawek. Istotne jednak jest, aby zapewnić chorym dostępność zarówno preparatów mlecznych, jak i preparatów na bazie soków, w celu podtrzymania skłonności chorego do stosowania się do zaleceń żywieniowych[11].
Doustne suplementy pokarmowe z reguły zawierają wszystkie składniki odżywcze lub wybrane elementy diety i są sprzedawane jako gotowe produkty spożywcze w formie płynnej, sproszkowanej bądź tabletek. Charakteryzują się większą osmolarnością w porównaniu do ich odpowiedników dojelitowych. Standardowo ich kaloryczność wynosi 1,5 kcal/ml, natomiast preparaty przeznaczone do żywienia chorych onkologicznie zawierają większą ilość kalorii (2 kcal/ml), większa jest też w nich zawartość białka (8–9 g/100 ml w porównaniu do standardowych 4–6 g/100 ml), przeciwutleniaczy oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Warto zauważyć, że w ostatnio wprowadzanych dietach płynnych w istotny sposób zmniejszono zawartość węglowodanów na korzyść innych składników odżywczych. Nie zawierają one glutenu oraz laktozy, jak również sacharozy, co znacząco zmniejsza ilość działań niepożądanych, do których należą nudności, wzdęcia, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty czy biegunka.
Doustne suplementy pokarmowe mogą być stosowane zarówno jako podstawowe żywienie chorych niedożywionych i wtedy zaleca się stosowanie ich w ilości 6–7 na dobę. Jako wsparcie żywieniowe zaleca się stosowanie 1–3 kartoników lub buteleczek na dobę. Powinny być one przyjmowane między posiłkami w małych porcjach, jednakże krótkie odstępy między posiłkami, zwłaszcza u chorych hospitalizowanych, mogą prowadzić do szybkiego nasycenia się pokarmem i wystąpienia uczucia sytości, co zmniejsza w rozliczeniu ogólnym ilość przyjętych substancji odżywczych.
Wyniki badania przeprowadzonego przez Berg i współpracowników w 2010 roku[12] na 234-osobowej grupie chorych hospitalizowanych pokazały, że pacjenci skłonni są przyjmować większą objętość doustnych preparatów odżywczych, jeżeli jest ona podawana w mniejszych ilościach, ale z większą częstotliwością, zwłaszcza w trakcie obchodów lekarskich. Doustne preparaty odżywcze można w związku z tym zastosować na przykład zamiast wody do popijania przyjmowanych leków, zapewniając tym samym dostarczanie energii i substancji odżywczych.
Dostępne na rynku polskim doustne suplementy pokarmowe występują pod różnymi postaciami, co pozwala na ich wykorzystanie w przygotowywaniu zróżnicowanych posiłków. Najczęściej są to gotowe preparaty do picia przyjmowane bezpośrednio, z reguły po schłodzeniu, jako substytut mleka, jogurtu lub napojów mlecznych. Różne smaki preparatów można wykorzystać do przygotowania konkretnych napojów mieszając je np. z kawą, herbatą czy czekoladą, jak również wykorzystać do przygotowania np. koktajli mlecznych, zwiększając tym samym ich wartość energetyczną, jak i odżywczą. Tę postać preparatów można wykorzystać również do przygotowania konkretnych dań (typu muesli lub omletów) czy jako dodatek do sosów, jak również do przygotowania zupy kremu (preparaty o neutralnym smaku i zapachu), jak i głównych posiłków (mięsnych, rybnych, warzywnych, z ziemniaków czy makaronów). Preparaty o różnych smakach (waniliowy, truskawkowy, owoce leśne) służyć mogą za dodatek do deserów (nadzienie, polewa) czy też być podstawą do przygotowania np. naleśników. Dostępne są również gotowe preparaty w postaci zupy kremu.
Ta dostępność zróżnicowanej gamy produktów doustnych suplementów pokarmowych pozwala na zapewnienie odpowiedniej podaży substancji odżywczych oraz niezbędnej ilości kalorii, tak ważnej zwłaszcza u chorych z chorobą nowotworową, przy jednoczesnych urozmaiconych możliwościach wyboru preparatów i dostosowania się do preferencji żywieniowych pacjentów.
W zapewnieniu odpowiedniego wsparcia żywieniowego przy pomocy doustnych suplementów odżywczych, należy pamiętać o specyfice choroby nowotworowej wybierając produkty o zwiększonej zawartości białka, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, zwłaszcza z grupy kwasów omega-3 oraz preparatów o zwiększonej kaloryczności. Poprzez wybór preparatów dedykowanych chorym onkologicznie zwiększa się skuteczność terapii, jak i jakość życia pacjentów.
GPO 4/2015