Rehabilitacja w hematoonkologii
2020-08-11
Maciej Koktysz – fizjoterapeuta z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym przy ul. Banacha w Warszawie, przedstawia rehabilitację hematoonkologiczną jako całokształt działań leczniczych przywracających sprawność psychofizyczną osób leczonych z powodu chorób nowotworowych krwi, która odgrywa kluczową rolę w odzyskaniu samodzielności i niezależności chorego oraz istotnie wpływa na poprawę jakości jego życia.
Ćwiczyć czy nie?
Oto jest pytanie. Do niedawna aktywność ruchowa ludzi leczonych z powodu chorób nowotworowych budziła liczne obawy i kontrowersje. Wynikało to z przeświadczenia o jej bodźcującym działaniu, wpływie na zwiększenie kardiotoksyczności będącej następstwem leczenia systemowego i radioterapii. Nie bez znaczenia była także obawa przed patologicznymi złamaniami kości, różnego rodzaju dolegliwościami bólowymi, nudnościami, zmęczeniem, a także częstą wśród chorych niechęcią do ruchu. W wyniku tego, podstawowym zaleceniem dla pacjentów był oszczędzający tryb życia i unikanie wysiłku fizycznego.
W związku z powyższym pojawia się pytanie – czy aktywność fizyczna może w jakiś sposób poprawić sytuację ciężko chorego człowieka? Czy powinniśmy zachęcać chorych do wysiłku, skoro jednym z dominujących objawów choroby jest zmęczenie? Czy faktycznie niesie to jakieś ryzyko? Aby odpowiedzieć na te pytania, warto przyjrzeć się mechanizmowi błędnego koła, w którym to odpoczynek, wynikający z niskiej tolerancji na wysiłek fizyczny i zmęczenie, paradoksalnie potęguje te objawy i przyczynia się do pogorszenia stanu psychofizycznego chorego.
Jednym z podstawowych celów rehabilitacji jest przerwanie tego błędnego koła zmęczenia poprzez regularną aktywizację pacjentów, co będzie korzystnie wpływało na pozytywny przebieg leczenia choroby, a następnie będzie prowadziło do wzrostu ich niezależności i samodzielności w życiu społeczno-zawodowym.
Obecnie istnieje wiele dowodów naukowych na to, iż rehabilitacja ma istotny wpływ na stan psychofizyczny pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych krwi. Powinna być zalecana w każdej fazie choroby i na każdym etapie jej leczenia.
Wpływ aktywności ruchowej na organizm pacjenta
Poprzez systematyczną aktywność fizyczną dochodzi do szeregu zmian czynnościowych i biochemicznych właściwie we wszystkich narządach organizmu ludzkiego:
- W układzie sercowo-naczyniowym dochodzi do zwiększenia przepływu krwi w naczyniach krwionośnych, spadku ciśnienia tętniczego i spoczynkowej częstości skurczów serca, wzrostu pojemności minutowej serca.
- W układzie oddechowym dochodzi do zwiększenia maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2max), dzięki czemu jesteśmy w stanie wykonać większy wysiłek, wydatkując przy tym mniej energii.
- Regularne skurcze mięśni w trakcie wykonywania ćwiczeń fizycznych wpływają na przerost włókien mięśni poprzecznie prążkowanych, a co za tym idzie powodują zwiększenie siły i masy mięśniowej, której w dużym stopniu ubywa w wyniku leczenia onkologicznego.
- Naprężenia mechaniczne wywierane na kość podczas wykonywania ćwiczeń ruchowych oddziałują na metabolizm kostny, zwiększając gęstość i wytrzymałość kości. Aktywność fizyczna stanowi zatem profilaktykę przed rozwojem osteoporozy.
- Regularny wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności wpływa stymulująco na pracę układu odpornościowego. Dzięki intensyfikacji pracy szpiku kostnego szybciej dochodzi do poprawy parametrów hemodynamicznych krwi, takich jak stężenie hemoglobiny, leukocytów czy płytek krwi.
- Ćwiczenia fizyczne zwiększają ukrwienie w obszarze trzewnym, co skutkuje polepszeniem funkcji trawiennych i perystaltyki jelit.
- Aktywność ruchowa łagodzi uboczne działania chemioterapii i radioterapii, takie jak ból, zmęczenie, nudności, wymioty, zaparcia oraz bolesne skurcze mięśniowe.
- Systematyczne treningi zwiększają świadomość ciała i ułatwiają kontrolę masy ciała. Otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia wielu chorób sercowo-naczyniowych, a także i chorób nowotworowych.
- „W zdrowym ciele, zdrowy duch”. Wysiłek fizyczny pozytywnie wpływa na psychikę i nastrój pacjentów onkologicznych. Pozytywne podejście w czasie choroby i trening mentalny warunkują lepsze efekty leczenia, zmniejszenia uczucia lęku i epizodów depresji. Ćwiczenia ruchowe stymulują mózg do wydzielania endorfin, czyli tzw. hormonów szczęścia.
- Poprawa sprawności psychoruchowej prowadzi do zwiększenia poczucia niezależności, lepszej samooceny i kontroli emocji.
- Pozytywne oddziaływanie aktywności ruchowej powoduje zmniejszenie ryzyka przedwczesnej śmierci oraz nawrotu choroby nowotworowej.
Rodzaje i dobór obciążeń treningowych
Najbardziej rekomendowane są naturalne formy ruchu, które angażują duże zespoły mięśniowe, takie jak różne formy chodu, począwszy od spacerów aż do treningu marszowego, chodzenie z kijkami do nordic walking, bieg, jazda na rowerze, pływanie czy też taniec.
Intensywność wysiłku zalecanego pacjentom hematoonkologicznym powinna być umiarkowana, czyli na poziomie 50-80% maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2max) lub 60-80% tętna maksymalnego (HRmax). Stopień zmęczenia wysiłkiem fizycznym nie powinien być maksymalny, powinien on być określony jako średni lub niezbyt ciężki, co odpowiada zakresowi 11-14 punktów w skali Borga.
Intensywność wysiłku dobieramy biorąc pod uwagę stan ogólny pacjenta, etap leczenia, aktualną morfologię, możliwości funkcjonalne oraz ewentualne przeciwwskazania do wysiłku wynikające z chorób współistniejących.
Częstotliwość treningów powinna wynosić od 3 do 5 razy w tygodniu, natomiast czas jednostki treningowej od 30 do 60 minut. Aby zaobserwować fizjologiczne efekty podejmowania wysiłku fizycznego, czas trwania programu usprawniającego musi wynosić co najmniej 6 tygodni.
W zależności od wydolności fizycznej oraz stopnia wytrenowania stosujemy metodę ciągłą, polegającą na nieustannym podejmowaniu wysiłku fizycznego przez określony czas, lub metodę interwałową, charakteryzującą się następowaniem po sobie faz obciążenia i odpoczynku. Ta druga metoda zdecydowanie lepiej sprawdzi się u osób z niższą tolerancją wysiłkową. Należy podkreślić, że ćwiczenia wykonywane w tej grupie chorych powinny mieć charakter tlenowy, to znaczy takich, przy których energia do pracy mięśni jest pozyskiwana głównie z przemian biochemicznych zużywających tlen.
W celu optymalizacji programu treningowego warto wykorzystywać treningi mieszane, które będą łączyć w sobie elementy ćwiczeń kondycyjnych, wytrzymałościowych, siłowych, rozciągających i relaksacyjnych, a także pracy nad równowagą. Należy pamiętać, iż warunkiem osiągnięcia widocznych rezultatów wynikających z uprawiania ćwiczeń ruchowych jest systematyczność, prawidłowa technika ich wykonywania oraz właściwa intensywność, dostosowywana do aktualnych możliwości psychofizycznych pacjenta.
Ograniczenia w stosowaniu aktywności fizycznej
Wszyscy pacjenci hematoonkologiczni, po wykonaniu badania dla potrzeb rehabilitacji i określeniu ich możliwości funkcjonalnych, powinni zostać objęci zindywidualizowanym programem terapeutycznym.
Należy jednak pamiętać, iż proces usprawniania powinien uwzględniać aktualny stan chorego, a także wybrane objawy, które mogą pojawiać się w trakcie leczenia i mogą w istotny sposób rzutować na możliwości wysiłkowe pacjenta lub znacząco je ograniczać:
- Niedokrwistość
Jeśli poziom hemoglobiny jest mniejszy niż 8,0 g/100 ml krwi, należy unikać intensywnych ćwiczeń, które wymagają dostarczania dużych ilości tlenu. W tym przypadku zdecydowanie nie powinno się zalecać ćwiczeń wykonywanych metodą ciągłą. Fizjoterapeuta powinien rozważyć możliwość zastosowania wysiłku u pacjenta z dużą niedokrwistością, biorąc pod uwagę przede wszystkim stan kliniczny chorego.
- Neutropenia
W przypadku niskiego stężenia granulocytów obojętnochłonnych należy wyeliminować takie formy ruchu, których wykonywanie mogłoby narazić pacjenta na infekcję, np. ćwiczenia grupowe lub pływanie na basenie.
- Trombocytopenia
Zmniejszenie liczby płytek krwi wymaga ograniczenia takich warunków, w których mogłoby dojść do krwawienia, np. sportów kontaktowych typu piłka nożna czy boks. Nie należy jednak rezygnować całkowicie z wysiłku fizycznego, gdyż nie stwierdzono w żadnych badaniach naukowych korelacji między kontrolowaną aktywnością ruchową a występowaniem epizodów krwawienia. Tak jak w powyższych przypadkach, przy doborze ćwiczeń najważniejsza jest fachowa ocena kliniczna pacjenta.
- Ryzyko złamania kości
Ćwiczenia fizyczne wzmacniają nasz układ szkieletowy, w związku z tym przy prawidłowej ocenie kostnej nie ma przeciwwskazań do ich podejmowania. Jeżeli natomiast istnieje udokumentowane ryzyko złamania patologicznego, wówczas należy unikać tych form ruchu, które związane są z dużym ryzykiem urazu.
- Zaburzenia koordynacji i równowagi
Zapewniamy bezpieczeństwo, poprzez dobór odpowiedniej pozycji wyjściowej do ćwiczeń (należy ograniczać wysiłki wykonywane w pozycji stojącej) oraz unikanie niestabilnego podłoża.
- Chemioterapia
Ograniczeniem aktywności ruchowej chorych na nowotwory może być leczenie systemowe. Złe samopoczucie, osłabienie, nudności i wymioty mogą stanowić przeciwwskazanie do wysiłku fizycznego. Jest to kwestia bardzo indywidualna i zróżnicowana osobniczo, w związku z tym należy dostosować program usprawniania do możliwości pacjenta.
- Ciężkie wyniszczenie, gorączka, duszność, bóle kości i skrajne zmęczenie
W każdym z tych przypadków podejmowanie wysiłków fizycznych jest przeciwwskazane. Należy wyjaśnić przyczynę ich występowania. Od tego bowiem zależeć będzie dalsze postępowanie terapeutyczne.
Rehabilitacja powinna stanowić integralną część leczenia hematoonkologicznego. Współpraca fizjoterapeuty z pacjentem może decydować o powodzeniu całego złożonego procesu leczenia. Coraz częściej potwierdzają to wyniki prac badawczych z całego świata.
Źródło: Koncepcja błędnego koła zmęczenia. Rehabilitacja w onkologii, redakcja Marek Woźniewski, Jan Kornafel, Wrocław 2010
GPO NR 3/20
Autor tekstu:
